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Protection socialeNicolas SarkozyUMP
Maintenir l’ONDAM à 2,5 % sur le quinquennat

Mesure d'économie budgétaire NON CHIFFRABLE retour

proposition

Maintenir, chaque année, un objectif de progression des dépenses d'assurance-maladie (ONDAM) à 2,5 %, par la poursuite des efforts engagés sur les cinq dernières années :
- poursuite des efforts de bonne gestion à l’hôpital, avec le développement de la chirurgie ambulatoire, celui des maisons de soins pour désengorger les urgences et la poursuite des gains de productivité dans les établissements hospitaliers ;
- développement du parcours de soins pour les personnes âgées, conformément aux recommandations du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie. Il s’agit de réduire les surcoûts liés à la segmentation et l’inadéquation de certaines prises en charge en limitant, par exemple, le cloisonnement entre les soins dispensés en ville et ceux de l’hôpital ou encore le recours injustifié à l’hospitalisation ;
- sur les volumes de médicaments, poursuite des actions engagées avec les professionnels de santé depuis 2007 ;
- poursuite de l'effort sur le prix des médicaments - en particulier -, des produits de santé et des actes ;
- suppression du tiers payant pour les patients qui refusent le générique lorsqu’il est disponible. Ce forfait permettra de remédier à la baisse du taux de recours aux génériques ;
- amélioration des prescriptions en matière d’arrêt de travail et de transports sanitaires, en particulier par le développement des référentiels auprès des professionnels de santé ;
- durcissement de la lutte contre la fraude sociale, notamment avec le développement de la carte vitale biométrique.
« Propositions de Nicolas Sarkozy pour une France forte », 05/04/2012
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chiffrage

L'ONDAM représente 171,2 milliards d’euros en 2012. La tendance « spontanée » des dépenses d'assurance-maladie est estimée à 4 %. Une croissance de 2,5 % représenterait 2,6 milliards d’euros d'économies à réaliser chaque année, soit effectivement 13 milliards d’euros d'économies par an en 2017. La principale question est de savoir si cet objectif est réaliste et comment il peut être atteint. Depuis 2007, la croissance de l'ONDAM a été de 3,1 %. Passer à 2,5 % sur une législature représente un effort supplémentaire de 0,6 point par an par rapport à l'effort sur la législature qui s'achève, soit 5,2 milliards d’euros d'effort supplémentaire.

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Détail du chiffrage

L'ONDAM hospitalier représente 75 Mds€. Il a crû de 2,7 % par an depuis 2007. Alléguer une économie de 2,5 Mds€ en 5 ans, c'est considérer que ces 2,7 % constituent un effort de 0,6-0,7 point par rapport à une tendance de 3,3-3,4.

La question qui se pose est de savoir si les hôpitaux pourront continuer à enregistrer des gains d'efficience pour rester sur cette tendance, alors que les déficits hospitaliers persistent. Certains éléments avancés (réduction du recours à l'hôpital) supposeraient, pour qu'il y ait économie, qu'il y ait réduction des effectifs hospitaliers, ce qui n'est ni certain ni rapide.

Les 2,5 Mds€ constituent une économie cumulée au bout de cinq ans. Il s’agit par rapport à l’évolution moyenne de dégager environ 500 millions d’économies par an.

Pour mémoire, l’ONDAM hospitalier concerne l’ensemble des budgets des hôpitaux : ce budget est constitué aux deux tiers de dépenses de personnel (rémunération des personnels soignants - infirmières, aides soignantes, sages-femmes, etc. - et rémunération des personnels médicaux – médecins, internes, etc.), pour environ 20 % de dépenses de médicament et le reste de fonctionnement (dépenses de blanchisserie, de transport, de nettoyage et de chauffage des locaux hospitaliers, etc.) et d’investissement (construction et maintenance des bâtiments hospitaliers, achat d’équipements médicaux comme les scanners, etc.).

Pour donner des ordres de grandeur, réduire les effectifs de personnels hospitaliers de 10 000 postes par an permettrait de dégager environ 400 M€ d’économie par an et réduire les dépenses de fonctionnement de 10 % en cinq ans permettrait de dégager de 100 à 150 M€ par an. Les économies sur les médicaments et le matériel médical sont plus difficiles à conduire dans la mesure où il s’agit de charges assez dynamiques.

L'économie de 2 Mds€ sur la prévention de la perte d'autonomie des personnes âgées suppose une refonte radicale des modes de prise en charge et des parcours, dont les effets ne peuvent être immédiats. Cette économie suppose également une réduction des effectifs hospitaliers.

S'agissant du médicament, l'ambition fixée dépasse de 0,5 Md€ au titre du volume les économies réalisées sur le mandat en cours. Il faut en outre ajouter l'économie de 0,5 Md€ attendue de la suppression du tiers payant pour les patients qui refusent le générique lorsqu’il est disponible (cette mesure est mal documentée : elle supposerait une forte progression du générique). Dans un contexte de très fort ralentissement de la dépense de médicament (1,5 % en 2011), 1 Md€ d'économies supplémentaires réduit la croissance spontanée de 0,8 point par an et suppose une stagnation du marché du médicament.

1 Md€ d'économies sur les tarifs des actes des professionnels libéraux suppose de réduire de 0,6 point par an l'évolution des tarifs, ce qui supposera le gel de certains tarifs et la baisse d'autres. Cette économie est toutefois difficile à chiffrer car elle dépend du « contrefactuel » retenu pour l'évolution des tarifs, qui dépend de décisions politiques. Pour mémoire, sur 2005-2010, les tarifs des médecins (hors de tout effet volume) ont crû de 1,9 % par an, ceux des paramédicaux de 1,2 % an, ceux des dentistes de 0,5 % et ceux des laboratoires ont diminué de 0,5 % par an.

Les arrêts de travail représentent 12 Mds€, les transports 3,7 Mds€. Une économie de 1,5 Md€ en 5 ans suppose une moindre croissance de 2 % par an (en période récente, les arrêts de travail ont crû de 4 % par an, les transports de 6 % par an). Or, les efforts de maîtrise des prescriptions des arrêts de travail ont échoué, et les arrêts de travail sont très sensibles au cycle économique. Quant aux transports, leur développement est en partie la contrepartie des politiques de maintien à domicile.

Quant à l'économie de 1 Md€ sur la carte vitale biométrique, elle n'est pas documentée et paraît en décalage avec les montants annuels de fraude détectés dus au comportement des assurés (16 M€) et ne prend pas en compte le coût de fabrication de 60 millions de cartes, qui pourrait s’élever à 1 Md€ sur le quinquennat.
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